Anforderung einer klinischen Obduktion (für externe Krankenhäuser)
Diagnostik- und Forschungsinstitut für Pathologie, Neue Stiftingtalstraße 6, 8010 Graz
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Für Fragen wenden Sie sich bitten an +43 316 385 71774 oder +43 316 385 71776
Anforderungsdatum und Zeit
Ausgefüllt von
Daten des/der Verstorbenen
Vorname(-n)
Familienname
Familienname zum Zeitpunkt der Geburt
Sozialversicherungsnummer (SV)
Geburtsdatum
Aufnahmezahl (AZ)
Geschlecht
weiblich
männlich
verstorben am, um
Anforderndes Krankenhaus
Name des Krankenhauses
Telefonnummer der behandelnden Abteilung
Behandelnder Facharzt / behandelnde Fachärztin / Vertreter / Vertreterin
Telefonnummer des Facharztes / der Fachärztin
Behandelnder Facharzt / behandelnde Fachärztin / Vertreter / Vertreterin (Optional)
Telefonnummer des Facharztes / der Fachärztin (Optional)
Anamnese
Fragestellung
Weitere wichtige Angaben
Verdacht auf Fremdverschulden:
ja
nein
Bei Verdacht auf Fremdverschulden muss der Sachverhalt bei der entsprechenden Behörde (Polizei/zuständige Staatsanwaltschaft) angezeigt werden.
Bitte halten Sie vor Anforderung einer solchen Obduktion telefonische Rücksprache unter
+43 316 385 71774
oder
+43 316 385 71776
.
Unfall:
ja
nein
Art des Unfalls:
Verdacht auf Vergiftung:
ja
nein
Bitte halten Sie vor Anforderung einer solchen Obduktion telefonische Rücksprache unter
+43 316 385 71774
oder
+43 316 385 71776
.
Verletzungsanzeige durchgeführt:
ja
nein
Angezeigt bei folgender Behörde:
Besteht der
Verdacht
auf oder liegt eine
Infektionskrankheit
mit Erregern der Risikogruppen 3 oder 4 vor
(siehe
Verordnung biologische Arbeitsstoffe, Anhang 2
):
ja
nein
Wir weisen darauf hin, dass bei einer Infektion ab Risikogruppe 3 eine Obdukltion lt.
steirischem Seuchenplan
ausnahmslos am Diagnostik- und Forschungsinstitut für Pathologie durchgeführt werden muss. Bitte halten Sie vor Anforderung einer solchen Obduktion telefonische Rücksprache unter
+43 316 385 71774
oder
+43 316 385 71776
Welcher Erreger?
Verdacht auf berufsbedingte Erkrankung:
ja
nein
unbekannt
Welcher Beruf wurde ausgeübt?
Liegt eine
Meldung der AUVA
vor?
ja
nein
Bekannte Grundleiden (Angaben vom ärztl. Behandlungsschein):
Todesursache aus klinischer Sicht:
Sonstige Anmerkungen:
Telefonische Rücksprache erbeten:
ja
nein
Telefonnummer:
Anforderung Prüfen
Eingabefehler: Bitte
rot
makrierte Felder prüfen!
Unterschrift:
Telefonnummer des/der Anforder/-in:
Bitte das unterschriebenes Formular an
+43 316 385 79002
faxen.
Bestätigung
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