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Daten des/der Verstorbenen

Anfordernde Stelle

Zuständiges Bestattungsunternehmen

Anamnese

Fragestellung

Weitere wichtige Angaben

Verdacht auf Fremdverschulden:
Unfall:
Verdacht auf Vergiftung:
Verletzungsanzeige durchgeführt:
Besteht der Verdacht auf oder liegt eine Infektionskrankheit mit Erregern der Risikogruppen 3 oder 4 vor
(siehe Verordnung biologische Arbeitsstoffe, Anhang 2):
Verdacht auf berufsbedingte Erkrankung:
Telefonische Rücksprache erbeten:
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