Anforderung Sanitätspolizeiliche Obduktion
Diagnostik- und Forschungsinstitut für Pathologie, Neue Stiftingtalstraße 6, 8010 Graz
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Für Fragen wenden Sie sich bitten an +43 316 385 71774
Anforderungsdatum und Zeit
Ausgefüllt von
Daten des/der Verstorbenen
Vorname(-n)
Familienname
Familienname zum Zeitpunkt der Geburt
Sozialversicherungsnummer (SV)
Geburtsdatum
Geschlecht
weiblich
männlich
verstorben am, um
Letzte Wohnadresse (bitte gesamte Adresse angeben)
Ort des Versterbens (bitte gesamte Adresse angeben)
Anfordernde Stelle
Zuständige Behörde / Bezirkshauptmannschaft
BH Bruck-Mürzzuschlag
BH Deutschlandsberg
BH Graz-Umgebung
BH Hartberg-Fürstenfeld
BH Leibnitz
BH Leoben
BH Liezen
BH Murau
BH Murtal
BH Südoststeiermark
BH Voitsberg
BH Weiz
Telefonnummer der Behörde
Behandelnder Arzt / behandelnde Ärztin,
Distriktsarzt / Distriktsärztin, Gemeindearzt / Gemeindeärztin
Telefonnummer des Arztes / der Ärztin
Zuständiges Bestattungsunternehmen
Name, Ort
Telefonnummer
Derzeitiger Verwahrungsort
Anamnese
Fragestellung
Weitere wichtige Angaben
Verdacht auf Fremdverschulden:
ja
nein
Bei Verdacht auf Fremdverschulden muss der Sachverhalt bei der entsprechenden Behörde (Polizei/zuständige Staatsanwaltschaft) angezeigt werden.
Bitte halten Sie vor Anforderung einer solchen Obduktion telefonische Rücksprache unter
+43 316 385 71774
.
Unfall:
ja
nein
Art des Unfalls:
Verdacht auf Vergiftung:
ja
nein
Bitte halten Sie vor Anforderung einer solchen Obduktion telefonische Rücksprache unter
+43 316 385 71774
.
Verletzungsanzeige durchgeführt:
ja
nein
Angezeigt bei folgender Behörde:
Besteht der
Verdacht
auf oder liegt eine
Infektionskrankheit
mit Erregern der Risikogruppen 3 oder 4 vor
(siehe
Verordnung biologische Arbeitsstoffe, Anhang 2
):
ja
nein
Wir weisen darauf hin, dass bei einer Infektion ab Risikogruppe 3 eine Obdukltion lt.
steirischem Seuchenplan
ausnahmslos am Diagnostik- und Forschungsinstitut für Pathologie durchgeführt werden muss. Bitte halten Sie vor Anforderung einer solchen Obduktion telefonische Rücksprache unter
+43 316 385 71774
Welcher Erreger?
Verdacht auf berufsbedingte Erkrankung:
ja
nein
unbekannt
Welcher Beruf wurde ausgeübt?
Liegt eine
Meldung der AUVA
vor?
ja
nein
Bekannte Grundleiden (Angaben vom ärztl. Behandlungsschein):
Todesursache aus klinischer Sicht:
Sonstige Anmerkungen:
Telefonische Rücksprache erbeten:
ja
nein
Telefonnummer:
Anforderung Prüfen
Eingabefehler: Bitte
rot
markierte Felder prüfen!
Unterschrift:
Telefonnummer des/der Anforder/-in:
Bitte das unterschriebenes Formular an
+43 316 385 79002
faxen.
Bestätigung
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